Formulario de reclamación de indemnización por accidente de tránsito sin SOAT y eventos catastróficos

Datos del reclamante

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Por favor ingrese el primer nombre
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Por favor ingrese el segundo nombre
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Por favor ingrese el primer apellido
Por favor ingrese el segundo apellido
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Por favor ingrese el correo electrónico

Datos de residencia

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Por favor seleccione el departamento
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Por favor seleccione el municipio
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Por favor seleccione la zona
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Por favor ingrese el dirección
El teléfono fijo debe ser minímo de 7 digitos
(*)
Por favor ingrese el celular
} (*)
Por favor ingrese el tipo de amparo que reclama
(*)
Por favor seleccione una parentesco del reclamante con la víctima (*)

¿El reclamante es el único beneficiario de la reclamación? (*)

Prueba de elementos agrupados
Por favor seleccione una opción

¿El reclamante actúa por cuenta propia? (*)

Radio buttons que tiene alguna funcionalidad
Por favor seleccione una opción

Datos de la cuenta bancaria

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Por favor seleccione la entidad bancaria
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Por favor seleccione el tipo de identificación
(*)
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Por favor seleccione el tipo de cuenta
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Por favor seleccione la cuenta bancaria No.
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Por favor ingrese el numero de identificación

Datos de la víctima

Información personal

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Por favor ingrese el segundo nombre
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Por favor ingrese el numero identificación
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Por favor ingrese el primer apellido
Por favor ingrese el segundo apellido
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Por favor seleccione la zona
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Por favor seleccione el sexo
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Por favor seleccione el municipio
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Por favor ingrese la dirección

Datos del evento

Naturaleza del evento (*)

Elmento con funcionalidad
Por favor seleccione una opción
Por favor seleccione una opción
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Por favor ingrese el sitio de ocurrencia
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Por favor seleccione el departamento
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Por favor seleccione el municipio
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Por favor seleccione el zona
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Por favor ingrese la fecha del evento
(*)
Por favor ingrese la hora del evento

¿La víctima fue atendida en un centro asistencial? (*)

Radio buttons con evento natural
Por favor seleccione una opción
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Por favor ingrese la descripción breve del evento
(*)
Por favor ingrese la placa del vehículo
(*)
Por favor ingrese el tipo de servicio

Datos del propietario del vehículo

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Por favor ingrese el primer apellido
Por favor ingrese el segundo apellido
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Por favor seleccione el departamento
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Por favor seleccione el municipio
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Por favor ingrese la dirección de residencia
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Por favor ingrese el celular de contacto
El teléfono fijo debe ser minímo de 7 digitos
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Por favor ingrese el correo electrónico

Datos del conductor del vehículo

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Por favor ingrese el primer nombre
Por favor ingrese el segundo nombre
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Por favor ingrese el primer apellido
Por favor ingrese el segundo apellido
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Por favor seleccione el departamento
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Por favor seleccione el municipio
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Por favor ingrese la dirección de residencia
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Por favor ingrese el celular de contacto
El teléfono fijo debe ser minímo de 7 digitos
(*)
Por favor ingrese el correo electrónico

Soportes

De acuerdo a la información diligenciada en el formulario, usted debe adjuntar los siguientes documentos:

Confirmación de envío

Checked con funcionalidad
(*)
Por favor acepte la manifestación
(*)
Por favor seleccione el sitio de notificación
Checked con funcionalidad

A continuación encuentra un resumen de la información diligenciada en el formulario. Verifique que la información provista es la adecuada y que los soportes adjuntos son los correctos:

“Declaro bajo gravedad del juramento que el contenido de datos y documentos registrados en este formulario es veraz, confiable, transparente y legible, so pena de las acciones penales, disciplinarias y administrativas que se puedan derivar por su incumplimiento”

Checked con funcionalidad
(*)
Para seguir debe aceptar la autorización

¡Su formulario de reclamación ha sido completado con éxito!

Autorizo a la ADRES para realizar cualquier notificación de la gestión realizada sobre la reclamación en curso por medio electrónico.

No. De radicación

Llegará a su correo electrónico un mensaje de confirmación con éste número, junto con un resumen de su reclamación.