Formulario de reclamación de indemnización por accidente de tránsito sin SOAT y eventos catastróficos

Datos de la persona que reclama

Información personal

Por favor seleccione el tipo de identificación
Por favor ingrese el número de identificación
Por favor ingrese el primer nombre
Por favor ingrese el segundo nombre
Por favor ingrese el primer apellido
Por favor ingrese el segundo apellido
Por favor ingrese el correo electrónico

Datos de residencia

Por favor seleccione el departamento
Por favor seleccione el municipio
Por favor seleccione la zona
Por favor ingrese el dirección
Por favor ingrese el teléfono fijo
Por favor ingrese número celular

¿El reclamante actúa por cuenta propia?

Prueba de elementos agrupados
Por favor seleccione una opción

Datos de la cuenta bancaria

Por favor seleccione la entidad bancaria
Por favor seleccione el tipo de cuenta
Por favor ingrese el número de cuenta bancarias
Por favor seleccione el tipo de identificación
Por favor ingrese el numero de identificación
Por favor ingrese la fecha de emisión del certificado

Recurso de reposición

Por favor ingrese la descripción de los hechos
Max. caracteres XXX
Por favor ingrese los fundamentos
Max. caracteres XXX
Por favor ingrese la descripción de la solicitud o pretención
Max. caracteres XXX

Soportes

De acuerdo a la información diligenciada en el formulario, usted puede adjuntar documentos:

Por favor añada un documento

Confirmación de Envíos

Por favor seleccione el sitio de notificación
Prueba de elementos agrupados

A continuación encuentra un resumen de la información diligenciada en el formulario. Verifique que la información provista es la adecuada y que los soportes adjuntos son los correctos:

“Declaro bajo gravedad del juramento que el contenido de datos y documentos registrados en este formulario es veraz, confiable, transparente y legible, so pena de las acciones penales, disciplinarias y administrativas que se puedan derivar por su incumplimiento”

Control con funcionamiento AAA
Para seguir debe aceptar la autorización

¡Su formulario de reclamación ha sido completado con éxito!

Reposición radicación No.

Llegará a su correo electrónico un mensaje de confirmación incluyendo el resumen del formulario del Recurso de Reposición.