La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES hace las siguientes precisiones frente a la contrastación de las bases de datos de suficiencia que se utilizan para el cálculo de la UPC:
El 13 de noviembre de 2024 por solicitud del señor Ministro de Salud y Protección Social, ADRES con su Grupo de Analítica, dio inicio el ejercicio de contrastación de las bases de datos de suficiencia que se utilizan para el cálculo de la UPC.
Existía un antecedente preocupante en los cálculos del Ministerio por un incremento inusualmente alto en la cantidad de servicios prestados y sus costos.
Estos incrementos no parecían corresponder a la realidad epidemiológica y social del país y se desvían de cualquier tendencia de consumo de servicios y capacidad instalada.
La cantidad de afiliados para las ocho EPS del estudio con datos de 2023 incrementó un 63 % frente a los registros de las cuatro EPS del estudio anterior de 2022, mientras que la cantidad de registros se incrementan un 79 % y los valores ejecutados un 119 %. Así mismo, la severidad incrementó un 22 %, las frecuencias un 10 % y el gasto per cápita un 34 %.
Se esperaría que las EPS, entidades que manejan por delegación del Estado cerca de 90 billones de pesos al año, presentaran cuentas detalladas, exactas y precisas al Gobierno y al país sobre los servicios prestados y los gastos incurridos.
Sin embargo, nunca ha sido así, pues esta información detallada que permite observar graves inconsistencias y francas irregularidades ha sido manejada con gran sigilo por gobiernos anteriores desde que, en 2011, la Universidad Nacional, asesorando a la Comisión de Regulación en Salud - CRES, encontrara sobrefacturación por $500.000 millones en medicamentos en la información presentada por las tres EPS del grupo Saludcoop.
Tabla 1
Variación de servicios y costos presentados por las EPS 2022 2023
La ley de los grandes números señala con claridad que no se pueden producir grandes cambios en múltiples observaciones realizadas en cortos periodos cuando se trabaja con grandes cifras, pues la probabilidad de variación se reduce al mínimo, postulado aplicable a los fenómenos poblacionales y sociales.
Crecimientos del número de consultas por médico general superiores al 60 % de un año a otro no resultan factibles ni creíbles. Igual sucede con crecimientos cercanos al 80 % en servicios radiológicos o de laboratorio, o crecimientos superiores al 50 % en tratamientos anuales del cáncer, o crecimiento de servicios domiciliarios superiores al 100 % de un año a otro.
Tales son las cifras que presentan en conjunto las EPS al Ministerio de Salud sobre los servicios prestados en 2023, comparadas con el 2022.
Tampoco es aceptable que los servicios reportados con fecha posterior a la muerte de pacientes hayan crecido un 1000 % en 2023 frente al promedio de los años anteriores.
Respecto de las frecuencias, no se debería evidenciar en los cambios anuales incrementos severos, puesto que los cambios en éstas dependen del perfil epidemiológico de la población y éste no varía significativamente año a año.
Al observar la serie histórica es apreciable qué durante el periodo de pandemia se presentó una baja en las frecuencias, pero se recuperó a los niveles anteriores desde inicios de 2021, incluso disminuyendo para 2022. El salto exagerado de frecuencias desde 2023 no concuerda con la tendencia histórica, ni con la escasa variación de la oferta disponible de servicios, situación que no puede tener ninguna explicación diferente a un sesgo en los datos suministrados.
Por otra parte, todas las EPS presentan considerables diferencias en su reporte de suficiencia al compararse contra RIPS, principalmente para los registros reportados en 2023, donde se identifica un incremento desmesurado de frecuencias en la base de suficiencia (54,3 % en promedio) que no guarda proporcionalidad con el incremento registrado oficialmente en RIPS (5,93 % en promedio).
También se encuentran inconsistencias con respecto a los informes financieros, que en el caso de Nueva EPS ni siquiera existen certificados para 2023, año en que supuestamente incrementó los gastos de 14 a 24 billones de pesos. Todas estas cifras de 2023 corresponden a un periodo en que la mayoría de las grandes EPS no estaban intervenidas, incluida la Nueva EPS.
Igualmente, no resulta creíble el crecimiento de los costos de medicina general en un 31 %, pues los médicos no recibieron tal incremento, ni el incremento del costo total de este servicio en un 108 %, ni el incremento total del costo de la atención domiciliaria en un 119 %, ni el crecimiento del costo de los servicios de laboratorio y radiología superiores al 100 % de un año a otro.
Tampoco es aceptable que el 23 % de los medicamentos reportados no tengan información de ventas en SISMED, lo que se traduce en más de 985 mil millones, el 11 % del valor total reportado en la vigencia por las EPS en estudio. El 3 % corresponden a medicamentos con registro sanitario no válido
Adicionalmente se evidencia un incumplimiento a la regulación de precios de medicamentos en más de 2.5 millones de registros, lo que se traduce en 138 mil millones de pesos de exceso al valor regulado.
En conjunto unos costos irregulares y muy relevantes en medicamentos que suponen una mala gestión técnica y mala gestión del riesgo financiero por parte de la mayoría de las EPS.
Es importante aclarar que las cifras que se han dado a conocer por distintos medios corresponden a este estudio, el cual aún no ha sido publicado oficialmente. Todas ellas son ciertas y ADRES está listo a sustentarlas al detalle y también remitirlas a la Contraloría General de la República. Dadas tan importantes inconsistencias en la información entregada por las EPS, la Comisión que decide el incremento de la UPC tuvo que limitarse a aumentarla con base en la inflación.
El Señor Presidente ha replicado nuestras cifras correctamente y “la locura”, como señala un exministro, no procede de la Presidencia de la República sino de esta operación del Sistema que el patrocinó, cuyas cifras siempre ocultó, operación irresponsable, donde la mayoría de las EPS, en lugar de presentar una rendición detallada y exacta de cuentas al Ministerio y al país, sobre los billones que la sociedad les entrega, arruman con total irresponsabilidad y desparpajo cifras sin mayor consistencia ni credibilidad.
Finalmente, las bases de datos presentadas por las EPS los últimos 20 años y las que se produzcan de aquí en adelante deberían ser entregadas a las universidades y centros de investigación del país, para su conocimiento y análisis, con el fin de que haya transparencia y la sociedad colombiana pueda saber de fuentes serias (no de la campaña de publicidad pagada), el comportamiento del Sistema y sus instituciones.
Bogotá D.C., 7 de enero de 2025.